online-diyet

Online Diyet Formu

Adınız Soyadınız (gerekli):
Cinsiyet (gerekli):
Telefon (gerekli):
E-Posta Adresi (Gerekli):
Doğum Tarihi (gerekli): Doğum Yeri:
Eğitim Durumu: Mesleğiniz:
Medeni Durum: Çocuk sayısı (varsa):
Adresiniz (gerekli):
 
Boyunuz (gerekli):  "cm" olarak giriniz.
Bel Çevresi:  "cm" olarak giriniz.
Kilonuz (gerekli):  "kg" olarak giriniz.
Hedeflediğiniz kilo nedir, kaç kilo olmak istiyorsunuz?
 "kg" olarak giriniz.
Kilo öykünüz hakkında bilgi verebilir misiniz? (Bugüne kadar olan kilo durumunuz)
Bu güne kadar çıktığınız en yüksek ve indiğiniz en düşük ağırlıkları nedenleriyle birlikte açıklar mısınız?
Ailenizde kilolu veya zayıf bireyler var mı? Varsa yakınlık dereceniz.
Daha önce herhangi bir diyet programı uyguladınız mı? Cevabınız evet ise lütfen nasıl bir diyet uyguladığınızı belirtiniz. (gerekli)
Daha önce hiç diyetisyene gittiniz mi? (gerekli)
EvetHayır
Düzenli kullandığınız bir ilaç veya vitamin mineral var mı ?
Cevabınız evet ise lütfen belirtiniz.

Fiziksel aktivite durumunuz nedir, aktif spor yapar mısınız ? (Hangi aktivite, sıklık, süre) (Gerekli)
Sevdiğiniz, sevmediğiniz, alerjiniz olan ve vazgeçemediğiniz yiyecek ve içecekler nelerdir? (gerekli)
Yiyecekler
İçecekler
Sevdiklerim
Sevmediklerim
Alerjim olan
Vazgeçemediklerim
Geçirmiş olduğunuz veya devam eden herhangi bir kronik hastalık veya rahatsızlığınız var mı? (gerekli)
Hayır YokDiyabet (Şeker Hastalığı)Reaktif HipoglisemiKalp - Damar HastalığıHipertansiyonKaraciğer HastalığıBöbrek HastalığıGutTiroit HastalıklarıHormonal DüzensizlikEpilepsiDiğer
Herhangi bir sindirim sistemi sorununuz var mı? (gerekli) (gastrit, ülser, reflü, ishal, kabızlık, spastik kolon, ülseratif kolit, diğer)
Hormonal bir tedavi alıyor musunuz? (gerekli)
EvetHayır
Cevabınız evet ise lütfen türünü belirtiniz.
Geçirmiş olduğunuz herhangi bir ameliyat - cerrahi operasyon var mı?
Cevabınız evet ise lütfen türünü belirtiniz.

EvetHayır
İçinde bulunduğunuz duygusal durum yemek yeme davranışınızı etkiler mi?
EvetHayır
Uykunuz genelde düzenli midir?
EvetHayır
Yatmadan önce veya gece uykudan uyanıp yemek yeme alışkanlığınız var mı?
EvetHayır
Gaz ve şişkinlik probleminiz var mı?
EvetHayır
Düzenli tuvalete çıkar mısınız? (Gerekli)
EvetHayır
Bize danışma amacınız nedir?
Kilo AlmakKilo VermekKilomu KorumakKalp-Damar HastalığıYüksek Lipit KolesterolBöbrek Hastalığı (Diyalize giriyorsanız belirtiniz)Sindirim Sistemi HastalığıTiroit Bezi HastalığıKaraciğer Yetmezliği veya HepatitHormonal DüzensizlikGutDiğer
Diyalize giriyor musunuz?
EvetHayır
Bir günlük tükettiğiniz besinleri öğün ve miktarları ile yazınız. (gerekli)
HAFTAİÇİ   Öğün Saati Öğünde yenilen miktar
SABAH
Ara Öğün (Kuşluk)
ÖĞLE
Ara Öğün (İkindi)
AKŞAM
Ara Öğün (Gece)
HAFTASONU   Öğün Saati Öğünde yenilen miktar
SABAH
Ara Öğün (Kuşluk)
ÖĞLE
Ara Öğün (İkindi)
AKŞAM
Ara Öğün (Gece)
Günde kaç litre su tüketirsiniz? (gerekli)
Dışarıda mı yoksa evde mi daha çok yemek yemek tercihinizdir?
Dışarıda yemek yediğinizde tercihiniz daha çok ne tür yiyecekler olur?
Çalışıyorsanız iş yerinize yemek götürme şansınız var mı?
Evet, götürebilirimHayır, mümkün değil

Bayanlara Özel

Adet (Regl) döneminizde iştahınızda artış ve tatlı isteğiniz oluyor mu?
EvetHayır
Adet düzensizliğiniz var mı?
VarYok
Polikistik Over sendromunuz var mı?
VarYok
Doğum kontrol hapı kullanıyor musunuz?
KullanıyorumKullanmıyorum
Doğum yaptınız mı?
EvetHayır
Sigara kullanıyor musunuz? (gerekli) EvetHayır
Cevabınız evet ise günde kaç adet? 
Alkol kullanır mısınız? (tür, miktar, sıklık)
(gerekli)
Eklemek istediğiniz başka bir konu var mı?

Online diyet programı için form dolduran her danışan, Dyt. Merve Çıray‘a ait aşağıdaki koşulları kabul ettiğini beyan eder.

  • Diyet programı kişiye özel hazırlanmış olup üçüncü kişilerce uygulanması durumunda doğacak sonuçlardan diyetisyen sorumlu değildir.
  • Bütün danışanlar doktor muayenesinden geçmiş ve diyet yapmak için bir engeli olmadığını doğrulamış kabul edilir.
  • Online diyet uygulamasında yüz yüze görüşme talep edilirse yeniden ücretlendirme yapılır.
  • Diyet programı başladıktan sonra danışan, vazgeçme veya herhangi bir sebeple program boyunca diyetisyenin aramalarına cevap vermediğinde program sona erer ve ödenen ücret iade edilmez.
  • Online diyet programımız gebelik ve emziklilik döneminde olan bireyler ve 12 yaş altı çocuklar için uygun değildir.
Yukarıdaki şartları okudum ve kabul ediyorum.

Paylaş: